辛衍涛：对绿色医院建筑发展趋势的思考
来源：筑医台2016-08-04
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在当前形势下，绿色医院建设在前些年实践的基础上，展望未来，明确方向，理清思路，十分重要。为此，北京回龙观医院党委书记、副院长辛衍涛分享了《对绿色医院建设未来发展趋势的思考》。辛院长结合自身的工作实践，以及对当前国际趋势的研究，从医院管理者的角度谈了自己对绿色医院建设未来发展趋势的七点思考。
绿色医院已经从定性理念转变为具有充分依据、可以量化的标准
这一转变的标志是国际上具有权威性的评级、认证机构都相继推出了针对医疗卫生机构的标准，我国《绿色医院建筑标准》也于2016年8月1日开始实施。
由此看来，绿色医院建设不能只停留在认识提高、理念转变的层面，还要向实践层面推进。要对照国内外的绿色医院建筑评价标准来进行医院的规划、设计、运行管理，开发出符合要求的绿色产品。如果不关注这一趋势，随着国家相关政策、法律法规、标准、规范的调整，甚至于一些强制标准的出台，我们会处于十分被动的地位。就算我们不追求高标准，想达到基本要求都可能都会面临困难。
医院的“被动运行能力”应当引起医院管理者的关注
所谓“被动运行能力”的概念来自绿色建筑采用的被动设计理念。它是指一座建筑在市政服务，如电力、热力或水源供应中断时，能够维持基本运行的能力。被动运行能力对医院来说非常重要，它不仅是节能减排，还包括在自然灾害、突发事件发生时能够维持基本运行，发挥救治功能。
被动设计的策略包括：充分运用自然光照、通风；紧凑的平面布置；减少对机械和电力设备的依赖；提高热工性能等等……。建筑师们可以给医院管理者提供许多建议，需要我们根据医疗的功能需求，患者、员工、来访者的需求，不同医疗专业的特殊需求进行选择、论证、决策。
对医院来说，除采用被动设计的策略外，做规划设计时，还要保持适当的弹性和冗余，以应对变化和干扰，提高医院的抗灾和救治能力。
美国的弹性设计研究所提出的弹性设计策略包括：关键系统的选址要规避灾害、极端天气的影响；不能只参考历史数据，还应建立模型，进行分析预测；提高建筑的被动运行能力，使用现场的可再生能源；考虑建筑材料的耐久性，如：装饰材料具有防水性，洪水后不需更换；减少对复杂控制系统的依赖，要考虑在失灵时的手动控制；采取节水措施，有补充及时的备用水源；考虑应急需求，如自采井，太阳能水泵或手动水泵；储水设施，能够依靠重力供水；考虑市政服务中断时废物处理、如厕、粪便排放的临时措施；选用在火灾等灾害中不会产生有毒气体和有毒物质的材料；考虑电力系统的冗余，有备用发电设施，太阳能发电装置，保证基本供应等等。
重视医院运行的“无害化”
医院运行的“无害化”主要包括两个层面。第一个层面是减少直接危害。指对患者、医务工作者、来访者以及周边社区居民的健康危害，主要涉及内部的疗愈环境。第二个层面是减少间接危害。指资源过度利用、环境污染、生态环境破坏、气候变化等因素对人类造成的健康危害，关注的是外部环境与内部疗愈环境的关系，强调的是社会责任。医院运行无害化关注的要点主要有以下9个方面。
1.场地
建筑外表与景观：所使用的清洗剂、清洁剂、融雪剂许多属于有毒、有害化学品，其中还有一部分属于“持久性生物累积性有毒化学品”（PBTs）。
机械设备噪声：影响患者、员工满意度、压力降低、睡眠改善、血压稳定。
机械设备排放：关系到空气质量；应注意减少有毒气体、颗粒物、气溶胶的影响。如呼吸系统疾病（哮喘、过敏症、肺炎、支气管炎）；与污染物相关的心血管疾病。
绿化景观：除草剂、杀虫剂与化肥的使用可以使有害物质通过空气或人类接触传播，污染环境，它是美国环境保护署界定的首要水污染来源。
生态系统：自然环境对人类的心理和生理健康都有影响，应注意保护，避免破坏，已经破坏的要加以修复。
室外休息区：是医院环境的重要影响因素之一，应保持其处于良好的运行状态，避免被随意占用。
雨水控制：雨水径流也是医院环境污染的来源之一。可以造成病原体和有毒化学品的污染。许多用于草坪养护的产品属于有毒、有害物质，不但影响水质，还会增加癌症、流产、神经系统疾病的风险。
热岛效应：是指因大量的人工发热、建筑物和道路等高蓄热体及绿地减少等因素，造成某一区域中的气温明显高于周围区域的现象。主要原因包括：人工热源、水气影响、空气污染、绿地减少、人口聚集等等。
主要包括两个方面，一是医院本身形成的热岛，二是对本地区热岛形成的影响。它的主要危害是容易形成地表的雾霾，导致人类的呼吸系统疾病。此外，会增加建筑的能耗，导致更多的有害颗粒物和温室气体排放。
2.交通
交通是最大的空气污染源之一。主要包括内部运输车辆，及患者、员工、家属、来访者的车辆。另一个负面影响是停车对医院空间的占用，对景观的破坏。解决的方案包括：立体停车；鼓励绿色出行；奖励措施等。
3.设施设备
能源的消耗：能源使用是有害颗粒物污染的主要来源。主要的危害是哮喘、其它如呼吸系统疾病、心脏病等。温室气体排放还会造成气候变化。二氧化硫排放是酸雨的原因。煤电厂是汞污染的主要来源。排放到环境中的汞会进入水产食物链，对人类和野生动物造成危害。虽然都是间接危害，但大环境的恶化对医院环境同样有负面影响。
饮用水使用：主要应关注水资源的节约，控制水源污染。
臭氧层保护：臭氧层消耗会增加紫外线照射强度，增加皮肤癌和免疫功能低下的风险。主要是对含有氯氟烃的制冷剂加强管理。新建和改扩建时不采用；已经采用的要减少使用、维修过程中的泄漏。
室内空气污染：严重程度通常是室外污染的十倍。可以造成许多急性症状，如眼部、鼻腔和咽喉的刺激；鼻窦炎和哮喘的发作；头痛；共济失调；恶心等。还可以造成肺和中枢神经以及其他器官的慢性损伤。是造成患者不适和不满的主要原因之一。对麻醉废气应加强控制，其中包含有毒化学物质，如一氧化二氮、卤化物，可导致头痛、疲劳、恶心；长期接触会造成流产、癌症。
被动吸烟：大量证据表明吸烟可以致癌；还可以导致早产，婴儿死亡，儿童的中耳感染。医院应禁烟，精神病病房，药物依赖诊所有特殊性。如果患者治疗有特殊要求，需要满足下列标准：有指定的吸烟区；室外吸烟区位置得当；室内吸烟室也要满足标准，类似机场的吸烟室。负压运行，与周围空间的压差至少5 帕，吸烟室室门关闭时至少有1帕的压差。
光污染：主要是由于过度的室外照明通过天幕反射照亮夜间环境而导致的。 研究表明，光污染与激素的分泌相关，特别是与女性的褪黑素和雌激素分泌相关，可以增加乳腺癌的风险。褪黑素水平的降低还可以导致其它癌症的发生，如肺癌和前列腺癌。光污染还会干扰夜间的生态系统，使野生动物的行为和植物的生长受到影响。当然，过度的室外照明还有一个问题就是浪费能源。
4.化学品
医院是有毒化学品集中的场所，除了与医疗相关之外，医院也和其它机构一样，在运行维护的过程中使用一些有毒化学品，其中许多在使用、储藏、运输和处置的过程中会对人体造成危害。
医院的有毒化学品主要包括：含汞医疗装置和废物、聚氯乙烯和邻苯二甲酸盐材料、含有阻燃剂的材料、电子产品、保洁与消毒产品、含有甲醛的产品以及许多实验用试剂等。
汞：一种神经毒素，可以损伤大脑、脊髓、肾脏和肝脏，尤其对孕妇、胎儿影响严重。医院使用的体温计、血压计、牙科材料、化学试剂以及电脑和荧光灯等电子产品中都含有汞。
聚氯乙烯和邻苯二甲酸盐与多种癌症相关，还对人类的生殖系统和免疫系统有不良影响。使用聚氯乙烯和邻苯二甲酸盐材料制造的塑料产品，从输液袋、手套到窗帘和地板，在医院中随处可见。
阻燃剂：为了满足防火的需要，许多产品当中都添加了阻燃剂。医院也是如此，例如：病床、电视机、电脑、座椅、窗帘、输液泵等。阻燃剂的稳定性不高，会在人体中逐渐累积，危害健康。
电子产品：特别是电脑产品含有多种有害物质。如：塑料外皮的缆线、含铅的监视器、含阻燃剂的机身、含汞的液晶显示器等。对电子产品处置不当会污染环境、危害健康。
医院中大量使用的清洁剂、消毒剂、杀虫剂和芳香剂。
排入生活污水的化学品：含有硝酸盐、水银及其他重金属、氰化物和其它有毒化学物质。
手卫生产品、清洁剂、消毒剂：应合理使用，加以控制。
实验室：重点是酒精、二甲苯、福尔马林、含水银产品。
放射科：银回收利用，铅防护，定影液管理，挥发暴露预防。
5.医疗废物
我国目前的医疗废物分类包括感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五类。
建筑废物：城市固体废物大约 30% 来自建筑物的建造和拆除活动。美国普通建筑的废物产生率约为11公斤∕平方米。
研究表明，居住在固体废料填埋场附近的居民膀胱癌、肺癌、胃癌、直肠癌的发病高发。此外，垃圾焚烧也会产生大量有毒、有害物质，如碳氢化合物、重金属、二恶英、酸性气体、二氧化硫、氮氧化物和颗粒物。
6.保洁服务
保洁产品中的化学物质对医院的室内空气质量、对人员都有潜在的危害。有许多保洁产品含有“持久性生物累积性有毒化学品”。在符合感染控制要求的前提下选择绿色产品。涉及的产品：普通清洁剂、玻璃清洁剂、地毯和皮革清洁剂、保洁去污粉、地板清洁、去污剂和地板蜡、金属抛光剂、去油剂、芳香剂、洗涤剂。还有杀虫剂、除草剂、除菌剂、灭鼠药等。
7.食品供应
食品生产、供应过程中存在着的抗生素过度使用、农药和杀虫剂污染、泥土污染、废物焚烧的污染、肥料降解的有毒气体、长途运输的能耗和碳排放等问题。
医院使用的一次性餐具是废物产生的重要来源。其中有些还是有害化学品。医院固体废物当中大约20%来自食品供应，处理这些废物会造成环境的污染，同时增加了医院的开支。大量瓶装水的供应也会带来间接的环境危害。
8.采购
产品采购是医院运行无害化的重要关口。英国的数据显示，医院大约40%的危害与采购把关不严相关。我们前面提到的许多有害产品都是经过采购的关口进入的。如果严加控制，会起到事半功倍的效果。
9.建筑材料
它既是建筑过程中的问题，也是运行中的问题。要贯彻预警原则。它的基本理念是：即便缺少足够的科学依据，也应鼓励人们采取预防性措施。当前，现行法律法规关注的重点是危害的清理和控制而不是预防。风险评估和成本效益分析也采用的是“无害推定”。出了问题，造成了后果再去解决。不足以起到保护环境和公众健康的作用。
美国的帕金斯威尔建筑设计事务所，创立了一个“预警清单”。将多个监管机构认定的、对人类健康有害的建筑材料列入清单，提请客户注意；并列出可替代的材料，供客户选择。
预警原则和预警清单对于医院的基本建设具有重要意义。医院的患者大多患有躯体疾病，免疫功能相对低下，是脆弱人群。长期工作在医院里的医务工作者也容易受到影响。如何降低建筑材料的潜在危害是规划设计单位、相关企业和医院管理者面临的课题。
预警清单关注的有毒有害建筑材料包括：8类，25种。主要包括：化合物（塑化剂）、氯化聚合物、卤系阻燃剂、石油化工产品、含有挥发性物质的材料、含有重金属的材料、消耗臭氧层的气体、木材的添加剂和处理剂。几乎涵盖了所有的建材，管材、线管、防水材料、屋顶材料、壁板、门窗及其装饰材料、弹性地板、墙面材料、保温材料、涂料、粘合剂、制冷剂、家具、电气材料、五金材料……
预警清单列出的已知危害和可疑危害包括：致癌；发育毒性；生殖毒性；心血管或血液毒性；内分泌毒性；胃肠道或肝脏毒性；免疫毒性；神经毒性；生殖毒性；呼吸系统毒性；皮肤或感觉器官毒性。
不知道大家是否注意到最近媒体曝光的学校毒跑道事件，还有小学生尿液中汞超标的事件。虽然后者的汞污染来自附近的制汞作坊。但也给我们敲响了警钟。因为建筑材料中有一些涂料、地板材料含汞。
医院无法控制建筑材料的生产销售，甚至在选择过程中都缺乏技术支持。我们能够采取的策略是提高无害化、预警的意识，通过企业的信息披露和必要的咨询，根据专业要求、患者特点选择建筑材料，尽量减少可能的危害，保护患者和医务工作者。至少我们可以从对材料比较敏感的科室做起，如：产科、儿科、血液病科、呼吸科等。
重视新技术、新产品、新方法的应用、降低消耗、提高运行效率
目前，各个方面对新技术的推广积极性都比较高；新产品也层出不穷；许多医院积累了很好的经验，值得推广。医院管理者需要认真加以甄别，选择效果确定，成本效果好，符合医院自身特点的技术、产品和方法。同时，需要进一步加强管理，开展绩效考核，力求取得实效。
医院建筑及其运行的信息化应当顺应移动互联与大数据时代的潮流
近年来，以物联网、云计算、移动互联和大数据为核心的信息技术在社会生产和生活中的创新应用不断突破我们的想象，颠覆传统的认识和思维，促使我们从一个全新的视角来审视原有的管理理念与管理方式。
当代信息技术从信息形态、空间范围、管理功能、操作应用四个方面为绿色医院建设和它的运行管理提供了技术支撑。
信息形态：静态到动态，可以做到实时监测； 一维到多维，可以采集多个参数，多维度进行监测；表层到纵深，数据处理、运算能力不断提高，可以利用复杂的模型对数据进行挖掘、分析、预测。
空间范围：定点到移动；局部到全覆盖；移动通讯技术的发展，使信息传递的突破了原有通讯技术的限制。封闭到开放；独占到分享，有赖于互联网、物联网的飞速发展。
管理功能：信息查询；资产、日常维修管理；自动控制；状态监测；数据分析预测。重点是提供了辅助决策的功能，提高了管理水平和运行的效率。
操作应用：复杂到简便；人工到智能。有助于解决医院普遍面临的技术工人短缺，培训周期长，水平参差不齐，质量难以控制的难题。
近年来，医院建筑设施、设备的维护管理模式在不断的改进和完善，从被动维护到预防性维护，再到状态的维护，主动维护。目前发展到以可靠性为中心的综合维护模式。在保证设施设备正常运行的前提下，降低了维护费用，提高了维护效率。这种新的维护模式，特别是其中的状态维护、主动维护都需要信息技术加以支撑，需要智能化的系统辅助决策、管理。
信息技术的发展、运行管理模式的优化为提升医院后勤设备的现代化、科学化提供了无限的可能，但实现两者的对接还需要各方面共同努力。
制造商：完善的功能；可靠的质量；多元的监测手段；标准化、全面、详尽、开放的数据输出；深入的技术培训；及时有效的维修服务；反馈信息、完善设计的机制……
IT企业：全面覆盖、高速传输、性能可靠的有线和移动网络；适应医疗行业特点的信息收集、传输、储存、处理解决方案；操作简便、功能完善的管理工具；以大数据、云计算为支撑的智能应用……。
医院管理者：首先，要深入了解当今信息技术的发展，根据医院的特点选择适宜技术；其次，要与IT企业和制造商进行充分的沟通提出符合医疗安全和质量要求、具有行业特点的技术需求；同时，要对设施设备管理的策略加以调整，为信息化、智能化技术在医院的应用打好基础。
说到管理策略的调整，我个人觉得至少要做好几项基础工作。一是要有明晰的系统边界和分类，明确管理范围，梳理子系统的类别；二是根据设施、设备对医院运行、医疗安全、医疗质量、费用支出的影响对设施设备进行分级，明确管理重点，为制定设备维护策略提供依据。三是根据分类、分级的结果，确定相应的维护模式；四是对设施设备的故障进行分类，确定相应的维护任务。
除了以上几点，我们还需要不断完善符合医疗需求的技术标准体系；绩效指标体系；质量控制体系等等。当今有一个时髦的词叫做供给侧改革，对医院管理者来说，我们也要进行需求侧改革，适应信息技术的飞速发展。所有这些，都需要业内专家、科研机构、相关企业积极参与。目前医院的技术力量有限，单靠医院的管理者和工程技术人员难以实现。
关注国家相关政策对绿色医院建设的影响，以战略思维辅助决策
从2016年8月1日起，《绿色医院建筑评价标准》正式实施。北京市的重点用能单位已经开始进行碳交易试点，其中包括医院。 近期国家相继推出了关于智慧城市，海绵城市，可再生能源配额制，分布式光伏发电，互联网+智慧能源，适应气候变化试点城市，生态城市等一系列政策。对于国家的新政策，医院管理者要特别注意，虽然这些新政策可能目前离我们很远，但是医院作为社会的一部分，以及人员比较集中，能源资源消耗也相对集中的一个部门，肯定受到关注，应该提前做好准备，未雨绸缪。
开展国际交流，学习先进理念，传播中国经验
这几年在绿色医院建设方面，我国开展了大量有成效的工作。随着我们国家国际地位的不断提高，实力的不断增强，以及医院数量名列前茅这样一个事实，国际社会十分关注我们在绿色医院建设方面取得的进展，希望我们分享自己的经验。如果大家有兴趣，可以通过全球绿色与健康医院网络这个平台与国外同行进行交流。
医院所承担的社会功能决定了它的社会责任。虽然具有自身的行业特点，但不可能成为游离于社会之外的孤岛。因此，关注政策走向，分析研判形势，顺应大势，科学决策，是医院建设管理者的责任，更是一种使命。
（作者系北京回龙观医院党委书记、副院长）
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